Risco Cardiometabólico

O que "risco cardiometabólico" quer dizer

Risco cardiometabólico não é um exame nem um diagnóstico. É um jeito de olhar para medidas que costumam aparecer alteradas em companhia umas das outras: pressão arterial, lipídios, glicose, distribuição de gordura corporal. Quando uma delas se desloca, é comum encontrar outra deslocada ao lado.

A expressão formal desse agrupamento é a síndrome metabólica. Em 2009, seis entidades que até então usavam definições diferentes assinaram uma declaração conjunta para harmonizar o critério: International Diabetes Federation, National Heart, Lung, and Blood Institute, American Heart Association, World Heart Federation, International Atherosclerosis Society e International Association for the Study of Obesity. O que acordaram: não há componente obrigatório, e bastam três achados entre cinco, em qualquer combinação.

A Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose de 2025 registra que a síndrome metabólica, isoladamente, associa-se ao dobro de risco de doença cardiovascular e a 1,5 vez de mortalidade por todas as causas, e que cada desvio-padrão a mais de circunferência da cintura, cerca de 12,6 cm, associou-se a risco relativo de 1,27 (IC95% 1,20-1,33) de eventos cardiovasculares, ajustado por idade, sexo e tabagismo, com efeito ligeiramente maior nas mulheres.

Este guia transcreve os números que cada entidade emissora publica e diz quem publicou. Ele não classifica o seu resultado: isso é leitura clínica, e pertence a um profissional de saúde habilitado. Sempre que a evidência traz números diferentes para homens e mulheres, os dois aparecem aqui.

Síndrome metabólica: três de cinco, e dois deles mudam conforme o sexo

A declaração harmonizada de 2009, publicada na Circulation por Alberti e colegas, lista cinco achados. Três bastam.

Dois dos cinco mudam conforme o sexo: o limiar de HDL-c é 10 mg/dL mais alto nas mulheres, e o de cintura é definido por população. Uma mulher e um homem com os mesmos cinco resultados podem sair da consulta com diagnósticos diferentes.

A cintura é o mais bagunçado dos cinco, e a bagunça está na Tabela 2 dessa declaração. A Organização Mundial da Saúde marca risco aumentado em 94 cm nos homens e 80 cm nas mulheres, e risco substancialmente maior em 102 cm e 88 cm. O NCEP ATP-III adota direto 102 cm e 88 cm, 8 cm de diferença em cada sexo em relação ao primeiro par da OMS. Para pessoas da América Central e do Sul, a International Diabetes Federation recomenda 90 cm nos homens e 80 cm nas mulheres, o par que a diretriz brasileira de obesidade da ABESO manda usar aqui. Entre todos os limiares da tabela, a amplitude é de 17 cm nos homens (85 a 102) e de 10 cm nas mulheres (80 a 90).

Resumir isso como "o limiar é sempre menor para mulheres" seria falso: a Japanese Obesity Society inverte a regra, 85 cm para homens e 90 cm para mulheres.

Uma régua não muda com o sexo. A relação entre cintura e estatura, com ponto de corte em 0,5, foi avaliada por Ashwell, Gunn e Gibson em 2012 numa metanálise de 31 estudos e mais de 300.000 adultos, sem coorte brasileira identificável: descrevem-na como rastreamento melhor que a cintura isolada e que o índice de massa corporal, nos dois sexos.

Uma lacuna que este guia declara em vez de preencher: não foi localizada prevalência brasileira de síndrome metabólica por sexo, e nenhum número dela é impresso aqui.

Pressão arterial: a mesma medida, réguas diferentes

A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2020 define hipertensão como sistólica igual ou acima de 140 mmHg e/ou diastólica igual ou acima de 90 mmHg, medida com técnica correta, em pelo menos duas ocasiões diferentes, sem medicação anti-hipertensiva. O Quadro 3.4 classifica seis faixas de consultório.

A pré-hipertensão ainda não é hipertensão pelo critério da diretriz. Na monitorização residencial o limiar é 130 por 80 mmHg, equivalente a 140 por 90 no consultório, e a meta de tratamento registrada é abaixo de 140 por 90 e não inferior a 120 por 70 mmHg.

A régua europeia é outra. A diretriz da European Society of Cardiology de 2024, assinada por McEvoy, McCarthy, Bruno e colegas, manteve hipertensão em 140 por 90 no consultório e criou uma categoria intermediária de consultório, "pressão arterial elevada", de 120 por 70 até menos de 140 por 90. A justificativa: o risco atribuível à pressão está numa escala contínua, não binária. Na prática, 128 por 82 é "PA normal" pelo quadro brasileiro e "pressão arterial elevada" pelo europeu. A terceira régua, a norte-americana, não foi aberta na checagem deste guia e não é impressa aqui.

A diretriz brasileira já usa limiares diferentes por sexo dentro dela mesma. No Quadro 5.1, a idade conta como fator a partir de 55 anos no homem e 65 na mulher; a história familiar de evento prematuro em parente de primeiro grau conta abaixo de 55 anos para homens e 65 para mulheres; e o HDL-c baixo é igual ou abaixo de 40 mg/dL no homem e 46 mg/dL na mulher. O mesmo documento se contradiz: o Quadro 4.3 define HDL-c baixo como abaixo de 40 mg/dL sem distinção de sexo, e nenhum dos dois valores femininos coincide com os 50 mg/dL do critério harmonizado.

A diretriz europeia de 2024 declara que trata sexo e gênero como componente integral do texto todo. Registra que hipertrofia ventricular esquerda e dilatação atrial esquerda são mais frequentes em mulheres, e que a contribuição de fatores genéticos e ambientais pode diferir entre os sexos.

Pressão no Brasil: a prevalência troca de sexo conforme o critério

A pergunta "quantos brasileiros têm pressão alta" tem três respostas, que não discordam por erro de medição: medem coisas diferentes. A Tabela 1.1 da diretriz brasileira de 2020 as coloca lado a lado.

Pelo autorrelato as mulheres lideram por 5,9 pontos percentuais; pela pressão aferida os homens lideram por 5,8; pelo critério combinado a diferença cai para 1,3 ponto.

A aritmética é esta: a distância entre o critério combinado e o da pressão aferida é de 7,2 pontos nos homens e 11,7 nas mulheres. Essa distância é a fatia de pessoas medicadas e com pressão abaixo de 140 por 90 na aferição, e proporcionalmente há mais mulheres nela. Os números não medem hipertensão sem tratamento nenhum: a coluna da pressão aferida inclui quem está em tratamento sem controle.

A partir dos 65 anos a ordem se inverte também na prevalência bruta: 61,5% nos homens e 68,0% nas mulheres. A seção 1.3.3 explica o mecanismo: em faixas mais jovens a pressão é mais elevada entre homens, mas a elevação por década é maior nas mulheres, de modo que na sexta década a pressão delas costuma ser mais alta e a prevalência de hipertensão, maior. O consumo médio de sal é de 9,63 g por dia nos homens e 9,08 g nas mulheres; o de potássio, 2,7 contra 2,1 g.

No plano global, a vantagem feminina no cuidado é consistente. A NCD Risk Factor Collaboration reuniu em 2021, na Lancet, 1.201 estudos populacionais com 104 milhões de participantes de 30 a 79 anos em 200 países. Em 2019, entre pessoas com hipertensão, 59% das mulheres tinham diagnóstico prévio contra 49% dos homens, 47% delas estavam em tratamento contra 38% deles, e 23% estavam com a pressão controlada abaixo de 140 por 90 contra 18%. São 10, 9 e 5 pontos em cada degrau do cuidado, nos números globais agrupados: o estudo não afirma que o padrão se repita país por país. O Brasil aparece entre os países que mais melhoraram desde 1990, dentro do grupo que o artigo descreve como de renda média-alta e de renda alta recente.

Quanto o risco cai por milímetro de mercúrio

A Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration mediu isso em 2021, na Lancet, numa metanálise de dados individuais de 344.716 participantes de 48 ensaios randomizados, sem recorte brasileiro identificável. Em seguimento mediano de 4,15 anos, 42.324 participantes (12,3%) tiveram ao menos um evento cardiovascular maior.

Cada 5 mmHg de redução da pressão sistólica reduziu o risco de evento cardiovascular maior em cerca de 10%, expressão dos próprios autores: razão de risco 0,91 (IC95% 0,89-0,94) em quem não tinha doença cardiovascular prévia e 0,89 (0,86-0,92) em quem já tinha, ou seja, 9% e 11%. Por desfecho, as reduções proporcionais foram de 13% para AVC, 13% para insuficiência cardíaca, 8% para doença isquêmica do coração e 5% para morte cardiovascular. Em números absolutos, em prevenção primária, a taxa de incidência foi de 31,9 por 1.000 pessoas-ano no grupo comparador e 25,9 no de intervenção, e o benefício se manteve em todas as categorias de pressão inicial, incluindo a faixa que começava abaixo de 120 mmHg.

Essa análise não estratifica o efeito por sexo, mas registra uma diferença de composição: a proporção de mulheres era maior entre os participantes sem doença cardiovascular prévia do que entre os que já tinham.

O efeito é praticamente igual nos dois sexos, e isso foi medido diretamente. Bidel e colegas publicaram em 2023, na Hypertension, uma análise de 51 ensaios randomizados com 358.636 participantes, 42% deles mulheres, também sem recorte brasileiro identificável. A cada 5 mmHg de redução, a razão de risco foi 0,92 (IC95% 0,89-0,95) nas mulheres e 0,90 (0,88-0,93) nos homens, com valor de p para interação igual a 1, e sem heterogeneidade por categoria de pressão basal, faixa etária ou classe de medicamento. Os autores concluem que o estudo não sustenta diferenças baseadas em sexo no tratamento anti-hipertensivo: havia poder estatístico para encontrar uma diferença, e ela não apareceu.

Lipídios: qual fração prevê evento

Marston e colegas publicaram em 2022, na JAMA Cardiology, uma análise que comparou LDL-c, colesterol não-HDL, triglicerídeos e apolipoproteína B nos mesmos modelos. A coorte de prevenção primária tinha 389.529 pessoas do UK Biobank sem terapia hipolipemiante, 224.097 delas (58%) mulheres, com seguimento mediano de 11,1 anos; a de prevenção secundária tinha 40.430 pacientes com aterosclerose estabelecida em uso de estatina, dos ensaios FOURIER e IMPROVE-IT, 9.647 (24%) mulheres. Com as quatro juntas no modelo, apenas a ApoB permanece associada ao infarto do miocárdio, com razão de risco ajustada de 1,27 (IC95% 1,15-1,40) por desvio-padrão. O que prevê evento, nessa análise, é o número de partículas aterogênicas circulando, não quanto cada uma carrega dentro.

O UK Biobank é uma amostra de voluntários predominantemente brancos britânicos, e a segunda coorte vem de dois ensaios internacionais. A diferença de composição por sexo, 58% contra 24% de mulheres, diz respeito a quem foi recrutado, não a quem tem aterosclerose na população: ensaios cardiovasculares historicamente incluem menos mulheres.

A Diretriz Brasileira de Dislipidemias de 2025, assinada por Rached e colegas nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, publica metas estratificadas por risco. São metas da diretriz, e quem decide a faixa de risco de alguém é quem conduz o caso clinicamente.

A coluna da ApoB é a equivalência de cada meta de LDL-c. Para triglicerídeos, os valores desejáveis pela diretriz são abaixo de 150 mg/dL em jejum e abaixo de 175 mg/dL sem jejum.

Falta uma coluna, e a ausência é intencional: não há meta de HDL-c. A seção 5.4 explica que, embora estudos epidemiológicos mostrem forte associação entre HDL-c baixo e mais eventos cardiovasculares, não há evidências robustas de causalidade, e estudos de randomização mendeliana não a sustentam. A Tabela 3.1 mantém um valor de referência, acima de 40 mg/dL, mas referência não é meta.

As metas são explicitamente as mesmas para homens e mulheres, e a diretriz é direta sobre a razão: escreve que a equidade na condução terapêutica é essencial para superar a inércia clínica e as barreiras históricas de subtratamento das mulheres. As diferenças de sexo entram na estratificação de risco, pelos agravantes femininos, e não em metas mais frouxas. Outra lacuna declarada: não foi localizado inquérito nacional brasileiro estratificando colesterol total, LDL-c ou HDL-c por sexo.

Lipoproteína(a): uma dosagem para a vida inteira

A lipoproteína(a) não aparece no lipidograma de rotina e precisa ser pedida separadamente. O consenso da European Atherosclerosis Society de 2022, assinado por Kronenberg, Mora, Stroes e colegas no European Heart Journal, registra que sua concentração é determinada em mais de 90% por variabilidade genética no locus LPA, e varia de menos de 0,1 mg/dL a mais de 300 mg/dL (menos de 0,2 a 750 nmol/L).

A Tabela 1 do consenso classifica o efeito do jejum como nenhum e o da atividade física como nenhum ou mínimo. A dieta a move nas duas direções: trocar gordura saturada por carboidrato ou por gordura insaturada aumenta em torno de 10% a 15%, e uma dieta com pouco carboidrato e muita gordura reduz cerca de 15%. A gravidez dobra a concentração; a terapia hormonal pós-menopausa a reduz em torno de 25%. Como a genética define o essencial, o consenso recomenda medir a Lp(a) pelo menos uma vez na vida adulta, de preferência já no primeiro perfil lipídico.

Os limiares propostos são pragmáticos e apresentados como tal: abaixo de 30 mg/dL (75 nmol/L) para descartar risco atribuível à Lp(a), acima de 50 mg/dL (125 nmol/L) para confirmar, e zona cinzenta entre os dois. O painel registra que não recomenda um fator padrão de conversão entre mg/dL e nmol/L, porque os ensaios variam demais entre si.

A concentração é cerca de 5% a 10% mais alta em mulheres que em homens, tanto em pessoas negras quanto brancas. E aqui o documento se contradiz: o texto corrido diz que nos homens o nível permanece constante ao longo da vida enquanto nas mulheres tende a subir na menopausa, mas a Tabela 1 do mesmo consenso lista a menopausa como efeito "nenhum ou mínimo". O estudo SWAN, adiante, é compatível com a segunda leitura.

O consenso também registra diferença por ancestralidade. No UK Biobank, a mediana de Lp(a) subiu em sequência entre pessoas chinesas, brancas, sul-asiáticas e negras: 16, 19, 31 e 75 nmol/L.

Glicose: os limiares, a prevalência brasileira e o IMC do diagnóstico

O Quadro 4.3 da diretriz brasileira de hipertensão de 2020 registra os critérios em uso na prática brasileira. Diabetes confirmado: glicemia de jejum de pelo menos 8 horas igual ou acima de 126 mg/dL, glicemia aleatória igual ou acima de 200 mg/dL, ou hemoglobina glicada igual ou acima de 6,5%, aferida por cromatografia líquida de alta performance. Pré-diabetes: glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL ou hemoglobina glicada entre 5,7% e 6,4%. O "igual ou acima" importa: uma hemoglobina glicada de exatamente 6,5% preenche o critério, e escrever "acima de 6,5%" excluiria o valor que define a linha.

Esses limiares são idênticos para homens e mulheres, no mesmo documento que separa por sexo os limiares de HDL-c e de cintura. O que muda entre os sexos não é o limiar, é o corpo em que ele é atingido.

Logue e colegas publicaram em 2011, na Diabetologia, a análise de um registro populacional escocês com 51.920 homens e 43.137 mulheres com índice de massa corporal aferido no primeiro ano após o diagnóstico. O IMC médio mais próximo do diagnóstico foi de 31,83 kg/m² nos homens e 33,69 kg/m² nas mulheres, diferença de 1,86 kg/m², mais marcada nas idades jovens: a queda do IMC por ano de idade foi de 0,18 kg/m² nas mulheres contra 0,12 nos homens (p menor que 0,0001). A hemoglobina glicada no primeiro ano foi amplamente semelhante nos dois sexos, o que torna menos provável, sem excluir, a explicação de que um dos sexos seja diagnosticado mais tarde. Os autores restringem a leitura a populações de ascendência europeia, ressalva que importa numa população miscigenada como a brasileira.

No Brasil, Malta e colegas publicaram em 2019, na Revista Brasileira de Epidemiologia, a análise dos dados laboratoriais da Pesquisa Nacional de Saúde de 2014 e 2015. A prevalência de diabetes varia de 6,6% a 9,4% dependendo apenas do critério adotado; por critério laboratorial ou uso de medicação, ficou em 8,4% (IC95% 7,65-9,11), e a hiperglicemia intermediária variou de 6,8% a 16,9%. A direção por sexo aqui é o oposto da pressão aferida: a razão de prevalência ajustada por idade, escolaridade e região foi de 0,75 (IC95% 0,63-0,89) para o sexo masculino, prevalência 25% menor nos homens, e os autores concluem que a prevalência de diabetes foi maior no sexo feminino.

A conversão de pré-diabetes em diabetes na população geral brasileira, por critério e por sexo, não foi ancorada em fonte primária aqui, e nenhum número dela é impresso.

Os fatores de risco das mulheres que os escores padrão não veem

Os fatores de risco reprodutivos não entram em nenhum escore de risco cardiovascular de uso corrente. Não perguntam com quantos anos veio a primeira menstruação, se houve pré-eclâmpsia ou diabetes gestacional, se houve perdas gestacionais de repetição, com quantos anos chegou a menopausa. Cada uma dessas perguntas tem resposta com tamanho de efeito medido.

A Diretriz Brasileira de Dislipidemias de 2025 corrige parte disso. A Figura 4.2 lista seis fatores agravantes específicos das mulheres, a inserir no contínuo do risco cardiovascular:

• Menarca precoce (12 anos ou menos) ou tardia (17 anos ou mais)
• Distúrbios durante a gestação: pré-eclâmpsia, eclâmpsia, hipertensão gestacional e diabetes gestacional, num único item
• Parto prematuro
• Restrição de crescimento intrauterino
• Abortos de repetição (três ou mais perdas gestacionais espontâneas)
• Menopausa precoce

São seis itens na tabela. O segundo agrupa quatro diagnósticos obstétricos, e a diretriz não publica contagem de condições. Ela descreve esses fatores como frequentemente sub-reconhecidos na prática clínica. Sobre a menopausa precoce ela é internamente inconsistente: o critério da tabela é "antes dos 40 anos", enquanto a prosa da seção 4.3.5.4 fala em antes dos 45, especialmente antes dos 40.

As metanálises desta seção publicam efeito relativo, quantas vezes o risco muda, e não taxa absoluta de eventos: nenhuma delas diz quantas mulheres em cada mil adoecem. A exceção é a do diabetes gestacional, que traz incidências acumuladas.

A pré-eclâmpsia carrega um dos maiores tamanhos de efeito deste guia. Wu e colegas publicaram em 2017, na Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, uma metanálise de 22 estudos e mais de 6,4 milhões de mulheres, entre elas mais de 258.000 com pré-eclâmpsia. Entre os estudos que ajustaram para confundidores, a pré-eclâmpsia associou-se de forma independente a risco relativo de 4,19 (IC95% 2,09-8,38) para insuficiência cardíaca futura, 2,50 (1,43-4,37) para doença coronariana, 2,21 (1,83-2,66) para morte cardiovascular e 1,81 (1,29-2,55) para AVC, e a associação persistiu nas análises de sensibilidade que ajustaram para idade, índice de massa corporal e diabetes. É evidência internacional, sem coorte brasileira identificável.

Os distúrbios hipertensivos da gestação também empurram a glicose. Zhao, Bhatia, Jung e Lipscombe publicaram em 2021, na Diabetologia, uma metanálise de 16 coortes com 3.095.457 participantes, igualmente sem coorte brasileira identificável: qualquer distúrbio hipertensivo da gestação associou-se a razão de risco ajustada de 2,24 (IC95% 1,95-2,58) para diabetes tipo 2 futuro; a pré-eclâmpsia a 2,56 e a pré-eclâmpsia pré-termo a 3,05. A associação persistiu após ajuste para diabetes gestacional (2,01), ou seja, não é apenas o diabetes gestacional falando por baixo.

O diabetes gestacional tem efeito próprio, e é grande. Vounzoulaki e colegas publicaram em 2020, no BMJ, uma metanálise de 20 estudos e 1.332.373 pessoas: 67.956 com diabetes gestacional e 1.264.417 controles. O risco relativo de diabetes tipo 2 foi quase dez vezes maior em quem teve a condição (9,51; IC95% 7,14-12,67). A incidência acumulada observada foi de 16,46% em população de etnia mista, 15,58% em predominantemente não branca e 9,91% em branca, mas as diferenças entre subgrupos não foram estatisticamente significativas (p=0,26 e p=0,54): descrevem o observado, não um efeito étnico demonstrado. Para eventos cardiovasculares depois de diabetes gestacional, a diretriz brasileira de 2025 cita razão de risco de 1,98 (IC95% 1,57-2,50). Os autores destacam a importância de intervir precocemente, particularmente nos primeiros anos após a gravidez, que é justamente a janela em que uma mulher costuma sair do radar do sistema de saúde.

A síndrome dos ovários policísticos tem um padrão de risco próprio. Wekker e colegas publicaram em 2020, na Human Reproduction Update, uma metanálise de 23 estudos de coorte com seguimento mínimo de 3 anos. Comparadas a mulheres sem a síndrome, as mulheres com SOP tiveram risco relativo de 1,75 (IC95% 1,42-2,15) para hipertensão, 3,00 (2,56-3,51) para diabetes tipo 2 e 1,41 (1,02-1,94) para eventos cerebrovasculares não fatais. O efeito sobre os lipídios é pequeno: colesterol total 7,14 mg/dL mais alto e HDL-c 2,45 mg/dL mais baixo, sem diferença significativa em LDL-c, triglicerídeos nem eventos coronarianos (RR 1,78; IC95% 0,99-3,23).

Ou seja, na leitura de Wekker e colegas, um lipidograma sem alterações não afasta o risco cardiometabólico de quem tem SOP, porque o risco medido está concentrado em glicose e pressão. O que a evidência não autoriza é virar instrução de rastreamento: os próprios autores encerram dizendo que ainda faltam ensaios clínicos mostrando que rastrear e tratar esses fatores em mulheres com SOP reduz eventos cardiovasculares. A revisão aceitou apenas artigos em inglês, alemão e holandês, o que exclui por construção as coortes publicadas em português.

A menopausa precoce fecha a lista, com um padrão seletivo. Muka e colegas publicaram em 2016, na JAMA Cardiology, uma metanálise de 32 estudos e 310.329 mulheres sem sobreposição, em coortes predominantemente ocidentais. Comparada à menopausa aos 45 anos ou mais, a menopausa antes dos 45 associou-se a risco relativo de 1,50 (IC95% 1,28-1,76) para doença coronariana total, 1,11 para doença coronariana fatal, 1,19 para mortalidade cardiovascular e 1,12 para mortalidade por todas as causas. Para AVC total foi 1,23, com intervalo de 0,98 a 1,53, que cruza o 1 e portanto não é estatisticamente significativo; para mortalidade por AVC foi 0,99, resultado nulo. O excesso de risco se concentra na circulação coronariana, e não há base nesta metanálise para alarmar sobre AVC. Os autores registram que até 10% das mulheres chegam à menopausa natural até os 45 anos.

Nada disso é autodiagnóstico: é motivo para levar a história obstétrica e ginecológica inteira para a consulta, porque é informação clínica de primeira ordem e costuma não ser perguntada.

A transição menopáusica: o que ela muda e o que é a idade passando

Há uma tendência a atribuir à menopausa tudo o que acontece entre os 45 e os 55 anos. O estudo SWAN (Study of Women's Health Across the Nation) foi desenhado para separar as duas coisas, e o resultado é mais estreito do que a versão popular.

Matthews e colegas publicaram em 2009, no Journal of the American College of Cardiology, o acompanhamento de 3.302 mulheres pré e perimenopáusicas de cinco grupos étnicos (afro-americanas, hispânicas, japonesas, chinesas e brancas), recrutadas entre 42 e 52 anos nos Estados Unidos. Após dez exames anuais, 1.054 delas tiveram a última menstruação natural, sem cirurgia e sem terapia hormonal prévia. O método comparou, fator a fator, um modelo linear (envelhecimento cronológico) com um modelo com um degrau na janela de um ano ao redor da última menstruação (envelhecimento ovariano), sobre 4.507 a 5.739 observações.

O modelo do degrau ajustou melhor para cinco medidas, todas lipídicas: colesterol total, LDL-c, apolipoproteína B, HDL-c e apolipoproteína A1. Para glicose, ativador tecidual do plasminogênio, PAI-1 e fibrinogênio, o modelo linear ajustou melhor. Para pressão sistólica, pressão diastólica, lipoproteína(a), insulina, Fator VII-c e proteína C reativa os dois modelos foram equivalentes: os dados não conseguem separar as duas explicações, o que não é o mesmo que provar a linearidade.

Em variação percentual anual, os triglicerídeos subiram 1,75%, a Lp(a) 2,48%, a insulina 2,84% e o Fator VII-c 1,40%; a glicose caiu 2,21% e o PAI-1 caiu 6,75%. A pressão sistólica subiu em média 0,26 mmHg por ano, sem interação significativa por etnia.

Dois detalhes. O maior aumento de HDL-c e de ApoA1 ocorreu antes da janela de um ano ao redor da última menstruação, e depois estabilizou ou caiu, o que leva os autores a considerar que o ganho de HDL na transição provavelmente não é protetor. E a lipoproteína(a) sobe de forma linear: aponta para idade, não para menopausa.

O SWAN é uma coorte norte-americana multiétnica, e seu achado delimita em vez de negar: o que a transição move de forma concentrada são os lipídios, enquanto pressão, glicose e os marcadores inflamatórios e hemostáticos seguiram a idade nesta análise de Matthews e colegas.

O guia da perimenopausa desta coleção parte de outra publicação do mesmo coorte, a análise de Janssen e colegas sobre composição corporal e síndrome metabólica: são análises diferentes do SWAN, com desfechos diferentes, e não leituras concorrentes do mesmo resultado.

Os fatores de risco dos homens, com o mesmo rigor

A desvantagem masculina mais bem documentada deste guia é de cuidado, não de biologia. Menos homens sabem que têm hipertensão, menos estão em tratamento e menos estão com a pressão controlada: 10, 9 e 5 pontos nos números globais de 2019 da NCD Risk Factor Collaboration. No Brasil, o autorrelato é de 18,3% neles contra 24,2% nelas, e a pressão aferida de 25,8% contra 20,0%: mais pressão alta medida e menos pressão alta sabida.

A segunda é o corpo em que o diabetes aparece: no registro escocês de Logue, 2011, eles foram diagnosticados com diabetes tipo 2 com IMC médio 1,86 kg/m² mais baixo que o das mulheres, com hemoglobina glicada semelhante nos dois sexos. Um homem pode chegar ao diagnóstico com um corpo que não dispara alarme visual em ninguém, inclusive nele.

A terceira é um sinal que só existe num dos sexos. Montorsi e colegas publicaram em 2003, no European Urology, uma série italiana de 300 homens consecutivos com dor torácica aguda e doença coronariana confirmada por angiografia, idade média de 62,5 anos. Entre eles, 147 (49%) também tinham disfunção erétil, grave em 75 casos. Desses 147, 99 (67%) relataram que a disfunção erétil se tornou clinicamente evidente antes dos sintomas cardíacos, com intervalo médio de 38,8 meses, mais de três anos.

O denominador é onde essa estatística costuma ser mal contada: são 99 dos 300 homens da série inteira, um em cada três, não dois em cada três. E os autores registram a limitação central, que a série não teve grupo de controle e que ainda seriam necessários estudos controlados antes de tratar a disfunção erétil como preditora de doença isquêmica.

Quem quantificou o risco depois foram Vlachopoulos e colegas, em 2013, na Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes: metanálise de 14 estudos de coorte com 92.757 participantes e seguimento médio de 6,1 anos, sem coorte brasileira identificável. Num subconjunto de 13 desses estudos, com 91.831 indivíduos, a disfunção erétil associou-se a risco relativo de 1,44 (IC95% 1,27-1,63) para eventos cardiovasculares totais. Os demais desfechos: 1,62 para infarto do miocárdio, 1,39 para eventos cerebrovasculares e 1,25 para mortalidade por todas as causas. Para mortalidade cardiovascular foi 1,19, com intervalo de 0,97 a 1,46, que cruza o 1 e não é estatisticamente significativo. O risco relativo foi maior em homens mais jovens e em populações de risco intermediário.

Esses são efeitos relativos. A base absoluta vem de outro trabalho: Thompson e colegas publicaram em 2005, no JAMA, o braço placebo do Prostate Cancer Prevention Trial, com 9.457 homens de 55 anos ou mais. A taxa bruta de eventos cardiovasculares incidentes foi de 0,015 por pessoa-ano nos homens sem disfunção erétil e de 0,024 nos homens com disfunção erétil, e a disfunção erétil incidente associou-se a razão de risco ajustada de 1,25 (IC95% 1,02-1,53).

Duas coisas, e a segunda é sobre mulheres. Nenhum desses trabalhos autoriza a palavra "único": são estudos sobre um sinal, não sobre a inexistência de outros. E não há, na prática clínica corrente, um sinal vascular precoce igualmente perceptível descrito para as mulheres. Isso não é vantagem masculina, é desvantagem feminina: um homem tem um sintoma que pode levá-lo a procurar avaliação anos antes do evento, e uma mulher com o mesmo grau de disfunção endotelial não tem nada equivalente que a leve à porta do consultório.

Quem percebe disfunção erétil tem motivo para levar o assunto a um profissional de saúde habilitado como questão vascular, não apenas sexual.

As calculadoras de risco usadas no Brasil, e o que elas fazem com o sexo

Há dezenas de calculadoras de risco cardiovascular abertas na internet, e quase nenhuma diz de qual diretriz veio. Duas diretrizes brasileiras estão em circulação e não usam o mesmo escore. A Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose de 2025, da Sociedade Brasileira de Cardiologia, adota o PREVENT, equação publicada pela American Heart Association em 2024, e não menciona o Escore de Risco Global de Framingham. A Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da SBC, de 2019, usa o ERG. São documentos de tipos diferentes, e este guia não verificou se alguma diretriz de prevenção posterior revoga a de 2019.

A diferença mais consequente entre os dois textos é sobre sexo. O de 2019 usa faixas diferentes por sexo: "são classificados como de risco intermediário os indivíduos com ERG entre 5 e 20% no sexo masculino e entre 5 e 10% no sexo feminino". Nele, o alto risco começa em "ERG > 20% (homens) ou > 10% (mulheres)", corte duas vezes maior nos homens. A diretriz de 2025 não faz isso: a Tabela 4.1 imprime faixas iguais para os dois sexos.

O sexo não saiu da conta. Saiu das faixas e entrou na equação. O PREVENT é, nas palavras de Khan e colaboradores em 2024, um conjunto de modelos "sex-specific, race-free", ou seja, específicos por sexo e sem raça no cálculo: mulheres e homens são pontuados por equações diferentes. A diretriz brasileira lista os insumos assim: "sexo, idade, CT, HDL-c, pressão arterial sistólica, uso de medicamento anti-hipertensivo, DM e tabagismo", mais "uso de estatina, índice de massa corpórea e taxa de filtração glomerular estimada, sendo opcionais as variáveis hemoglobina glicada e razão albumina-creatina urinária". O Brasil adotou uma equação americana porque, diz o próprio documento, "ainda não dispomos de um escore de risco derivado de dados da população brasileira".

O sexo reaparece em dois critérios que reclassificam fora do percentual. Diabetes tipo 2 classifica como risco intermediário abaixo dos 50 anos no homem e dos 56 na mulher, e como alto risco a partir dessas idades. E a história familiar prematura é definida pela idade do parente de primeiro grau no evento: antes dos 55 anos se for do sexo masculino, antes dos 65 se for do feminino.

Por que os escores subestimam risco em mulheres, e por que não é o motivo que se supõe

Há uma versão popular dessa crítica que a evidência não sustenta: a de que as calculadoras ordenam mal as mulheres. Na validação externa do PREVENT, em 3.330.085 participantes de 21 bancos de dados americanos, a estatística C mediana para doença cardiovascular total foi de 0,794 em mulheres e 0,757 em homens. A diretriz brasileira de 2025 cita o modelo restrito à doença aterosclerótica: 0,774 em mulheres e 0,736 em homens. São modelos e desfechos diferentes, e nos dois a estatística C é maior em mulheres.

A lacuna está no que a equação não contém. A diretriz de 2025 define fatores agravantes como "marcadores não contemplados nos escores tradicionais que fornecem uma informação adicional para refinar a avaliação do risco cardiovascular", e dedica uma seção inteira, a 4.3.5, aos agravantes específicos das mulheres. É nela que a distância entre não conter e subestimar se fecha: esses fatores podem mover uma mulher de risco intermediário para alto risco, e nenhum deles é insumo do PREVENT. A seção 9.16 diz que são fatores "frequentemente sub-reconhecidos na prática clínica". A Tabela 4.3 lista seis itens de história reprodutiva:

• Menarca precoce (12 anos ou menos) ou tardia (17 anos ou mais).
• Distúrbios durante a gestação: pré-eclâmpsia, eclâmpsia, hipertensão gestacional e diabetes gestacional.
• Parto prematuro.
• Restrição de crescimento intrauterino.
• Abortos de repetição, definidos como três ou mais perdas gestacionais espontâneas.
• Menopausa precoce. Aqui o documento é internamente inconsistente, e vale registrar a inconsistência em vez de escolher um número: a Tabela 4.3 escreve "menor que 40 anos", e a seção 4.3.5.4 fala em "menopausa antes dos 45 anos, especialmente antes dos 40 anos".

Esses seis convivem com quatro agravantes que não dependem de sexo: história familiar de doença cardiovascular prematura, adiposidade e suas manifestações, condições inflamatórias crônicas e transplante de órgãos. Uma gestação com pré-eclâmpsia aos 29 anos não entra no percentual, e a diretriz não publica multiplicadores no que foi lido, nem este guia vai inventar um.

Quais exames entram de fato na avaliação

A lista de insumos do PREVENT, acima, já responde boa parte: um escore só usa o que mede. Sobre a coleta do perfil lipídico, a diretriz mudou uma prática arraigada, e as três recomendações abaixo carregam força FORTE e certeza MODERADA no GRADE do documento. A primeira: "Recomenda-se coletar a amostra para a realização do perfil lipídico idealmente em condição metabólica estável". A segunda: "Para a avaliação inicial, é aceitável obter a amostra sem jejum, em particular em populações selecionadas, como crianças e idosos". A terceira traz o limiar e o qualificador que o acompanha: "Se os triglicérides estiverem elevados (> 440 mg/dL) em amostra sem jejum, recomenda-se nova coleta em jejum de 12 horas, de acordo com critério do médico solicitante". A decisão de repetir pertence a quem pediu o exame.

Dois outros marcadores aparecem na Tabela 4.3 com limiar impresso, como agravantes e não exames de rotina: lipoproteína(a) a partir de 50 mg/dL ou 125 nmol/L, e proteína C reativa ultrassensível a partir de 2,0 mg/L.

Duas lacunas ficam em aberto: o intervalo de repetição da avaliação de risco e do perfil lipídico, não lido na fonte primária, e a lista de exames de check-up sem indicação de rastreio, que não foi possível ancorar em diretriz nomeada.

Estilo de vida: o que moveu desfecho duro e o que não moveu

Dois ensaios, e um deles é negativo. O Look AHEAD randomizou 5.145 adultos com diabetes tipo 2 em 16 centros dos Estados Unidos, índice de massa corporal médio de 36,0 kg/m². As metas eram 7% de perda de peso, 1.200 a 1.800 kcal por dia e 175 minutos de atividade semanais. Interrompido por futilidade com mediana de 9,6 anos, o desfecho cardiovascular primário ocorreu em 403 pessoas no grupo intensivo e 418 no de apoio e educação, 1,83 contra 1,92 eventos por 100 pessoas-ano, HR 0,95 (IC 95% de 0,83 a 1,09, p = 0,505).

Nulo, apesar de a intervenção ter funcionado no que se propunha: a perda de peso foi de 8,6% contra 0,7% no primeiro ano, e a hemoglobina glicada e o condicionamento melhoraram. A diferença encolheu: ao fim, as perdas eram de 6,0% e 3,5%, 2,5 pontos percentuais. É também um dos raros ensaios cardiometabólicos de desfecho em que mulheres foram maioria, 59%, com sexo como subgrupo pré-especificado e interação não significativa, então o resultado nulo vale igualmente para os dois.

O segundo testou a mesma ideia em outra população e mais cedo no quadro glicêmico, com resultado oposto. O Da Qing, na China, rastreou 110.660 pessoas para identificar 577 adultos com tolerância à glicose diminuída, que receberam um programa de dieta, exercício ou ambos por seis anos e foram seguidos 30 anos a partir da randomização, de 1986 a 2016. O índice de massa corporal médio era de 25,7 kg/m², bem abaixo dos 36,0 do Look AHEAD, e os autores atribuem o efeito à composição da dieta e à atividade física, não à perda de peso. Quantas das 577 eram mulheres não consta do que foi lido: a tabela de características basais não veio na extração, então aqui saem os resultados por sexo, não a composição da amostra.

Aos 30 anos, com as reduções calculadas das razões de risco publicadas: 26% menos eventos cardiovasculares (HR 0,74, IC 95% de 0,59 a 0,92), 35% menos complicações microvasculares, 33% menos mortes cardiovasculares e 26% menos mortes por qualquer causa (HR 0,74, de 0,61 a 0,89). O diabetes foi adiado por uma mediana de 3,96 anos, e a expectativa de vida foi 1,44 ano maior. Todos esses números são relativos: o artigo lido não traz as taxas de evento de cada grupo.

E o benefício não foi igual entre os sexos: foi maior nas mulheres. A mortalidade por qualquer causa caiu 41% nelas (IC 95% de 9 a 62, p = 0,018) contra 15% neles, sem significância (IC 95% de menos 9 a 34, p = 0,19). Os eventos cardiovasculares caíram 31% nas mulheres contra 20% nos homens. A prevenção do diabetes funcionou igual nos dois sexos; a divergência aparece depois, nas complicações e na mortalidade. A explicação que os autores levantam é modificável: 62% dos homens fumavam no início, contra 17% das mulheres, e apontam também menor adesão masculina no longo prazo.

Atividade física: a dose recomendada e a curva real

A recomendação vigente é a da Organização Mundial da Saúde, de 2020. Para todos os adultos: de 150 a 300 minutos de atividade aeróbica moderada por semana, ou de 75 a 150 minutos de atividade vigorosa, ou combinação equivalente, mais fortalecimento muscular regular. A dose aeróbica é idêntica para mulheres e homens. A revisão acrescentou, pela primeira vez, recomendações para gestantes e puérperas e para pessoas com doenças crônicas ou deficiência. Sobre comportamento sedentário, a orientação é reduzi-lo, mas o documento diz que "a evidência foi insuficiente para quantificar um limiar de comportamento sedentário". Essa mesma dose está no guia Movimento e Composição Corporal.

A dose é a mesma; a resposta observada não é. Em estudo prospectivo de 412.413 adultos americanos, 55% mulheres, acompanhados por inquéritos entre 1997 e 2019, Ji e colaboradores mediram 39.935 mortes, 11.670 delas cardiovasculares. Atividade de lazer regular, comparada à inatividade, associou-se a 24% menos mortalidade por qualquer causa nas mulheres (HR 0,76, IC 95% de 0,73 a 0,80) e 15% nos homens (HR 0,85, de 0,82 a 0,89), com interação por sexo significativa (Wald F = 12,0, p < 0,001).

Os homens atingiram o benefício máximo de sobrevida, HR 0,81, com 300 minutos por semana de atividade moderada a vigorosa. As mulheres alcançaram benefício semelhante com 140 minutos, e seguiram até um máximo de 0,76, também por volta dos 300 minutos.

A interação por sexo reaparece com números próprios. Na mortalidade cardiovascular ela é a mais forte do estudo: Wald F = 20,1, p < 0,001. No fortalecimento muscular e em todas as medidas aeróbicas o padrão se repete, com Wald F = 6,7 e p = 0,009.

Três limites acompanham esses números: é observacional; a exposição é atividade de lazer autorrelatada, o que deixa de fora trabalho doméstico e deslocamento, desigualmente distribuídos entre os sexos no Brasil; e a coorte é americana, então viaja a comparação relativa entre os sexos, não as taxas absolutas.

O treino de força conta por conta própria

A evidência de desfecho trata o fortalecimento muscular como categoria própria, não como complemento do aeróbico. Uma metanálise de 16 coortes prospectivas, de Momma e colaboradores em 2022, associou essas atividades a um risco de 10% a 17% menor de mortalidade por todas as causas, doença cardiovascular, câncer total, diabetes e câncer de pulmão: RR 0,85 para mortalidade por todas as causas (IC 95% de 0,79 a 0,93) e 0,83 para doença cardiovascular (de 0,73 a 0,93).

A dose é o que mais se distorce na repetição: o menor risco apareceu em volumes pequenos, RR 0,83 aos 40 minutos por semana para mortalidade por todas as causas, 0,82 aos 60 minutos para doença cardiovascular e 0,91 aos 30 minutos para câncer total. Daí sai a frase de que "30 a 60 minutos por semana bastam". O que costuma vir depois, que acima disso o benefício se perde, não é o que o texto diz: a estimativa agrupada ficou abaixo de 1,00 até cerca de 140 minutos por semana para mortalidade por todas as causas e cerca de 130 para doença cardiovascular e câncer total. Sobre volumes maiores, os autores dizem que a evidência é incerta e pode exigir cautela, não que façam mal.

Um número raramente citado: treino de força somado a atividade aeróbica, contra nenhum dos dois, associou-se a 40% menos mortalidade por todas as causas (RR 0,60, IC 95% de 0,54 a 0,67) e 46% menos doença cardiovascular (RR 0,54, de 0,41 a 0,70). O que sai daqui é relativo: o texto lido não traz as taxas de evento de cada grupo.

Duas ressalvas pesadas. A certeza pelo GRADE foi muito baixa para todos os desfechos, exceto diabetes, classificado como baixa. E a origem das coortes importa: a maior parte é americana, e nenhuma brasileira ou latino-americana entrou. Sobre sexo, a metanálise testou e não encontrou nele explicação para as diferenças entre os estudos: a vantagem feminina no treino de força vem de Ji e colaboradores.

Padrões alimentares com evidência de desfecho

Dois ensaios, cada um com a sua fragilidade. O PREDIMED designou 7.447 espanhóis de 55 a 80 anos, 57% mulheres, com alto risco mas sem doença cardiovascular na inclusão, para uma de três dietas. Foi retirado e republicado em 2018, depois que os autores identificaram desvios de protocolo: familiares incluídos sem randomização, alocação sem randomização em 1 de 11 centros e uso inconsistente das tabelas de randomização em outro. A reanálise não assume mais que todos foram randomizados, e o resultado sobreviveu. Houve 288 eventos do desfecho primário: 96 no grupo da mediterrânea com azeite de oliva extravirgem (3,8%), 83 no da mediterrânea com oleaginosas (3,4%) e 109 no da controle com redução de gordura (4,4%). As razões de risco foram de 0,69 para o braço do azeite e 0,72 para o das oleaginosas. O resumo não traz razões de risco separadas por sexo.

O segundo é o DASH-Sódio, de Sacks e colaboradores, em 2001: 412 participantes nos Estados Unidos, com a comida fornecida, comendo níveis alto, intermediário e baixo de sódio por 30 dias consecutivos cada, em ordem aleatória, dentro da dieta designada. Comparada à dieta controle típica dos Estados Unidos com sódio alto, a dieta DASH com sódio baixo reduziu a pressão sistólica em 11,5 mmHg em quem já tinha hipertensão e em 7,1 mmHg em quem não tinha. Sobre sexo, o achado é um nulo explícito e útil: os efeitos do sódio foram observados em participantes com e sem hipertensão, em negros e pessoas de outras raças, e em "mulheres e homens".

As limitações pesam. O DASH-Sódio mediu pressão por 30 dias, não infartos ao longo de anos, comparou com a dieta típica americana e forneceu a comida: não diz o que se consegue comendo por conta própria. O PREDIMED mediu eventos, mas em população espanhola idosa e de alto risco. A composição prática dos dois padrões está no guia Nutrição para Manejo de Peso.

Sono como variável cardiometabólica

Em 2022 a American Heart Association substituiu o Life's Simple 7 pelo Life's Essential 8: dieta, atividade física, exposição à nicotina, saúde do sono (a métrica nova), índice de massa corporal, lipídios sanguíneos, glicemia e pressão arterial, cada um pontuado de 0 a 100, com escore composto igual à média não ponderada. Essa lista aparece, aplicada ao peso, no guia Manejo de Peso.

O documento descreve o alvo de sono assim: "várias organizações adotaram diretrizes de duração do sono, reconhecendo o valor para a saúde populacional de aproximadamente 7 a 8 horas de sono habitual para adultos e faixas apropriadas à idade para crianças". A frase seguinte, no mesmo documento, é a parte honesta: "embora haja escassez de evidência indicando que melhorar a duração ou a qualidade do sono reduza a incidência de doença cardiovascular, várias outras linhas de evidência sustentam sua conexão com a saúde cardiovascular".

As linhas que a AHA nomeia são o sono manipulado em laboratório, que afeta pressão arterial, inflamação e glicose, e o valor preditivo independente das métricas de sono. Ou seja: o sono entrou por poder preditivo e plausibilidade mecanística, não porque exista ensaio mostrando que dormir melhor reduz infarto. A faixa de 7 a 8 horas é publicada para adultos, sem diferenciação por sexo, e este guia não localizou fonte para nenhuma diferença por sexo no sono.

Álcool: o fim da história do vinho que protege o coração

A ideia de que o consumo moderado de álcool protege o coração vinha de estudos observacionais, e não sobrevive à genética. Biddinger e colaboradores analisaram 371.463 participantes do UK Biobank, todos de ancestralidade genética europeia, 46% homens e cerca de 54% mulheres, com média de 9,2 doses-padrão por semana. Um aumento de um desvio-padrão no consumo geneticamente predito associou-se a odds 1,3 vez maiores de hipertensão (IC 95% de 1,2 a 1,4, p < 0,001) e 1,4 vez maiores de doença arterial coronariana (IC 95% de 1,1 a 1,8, p = 0,006).

O suposto benefício não "desapareceu", palavra que o artigo não usa. Na análise observacional, bebedores leves e moderados tinham estilos de vida mais saudáveis que abstêmios, e ajustar por apenas seis desses fatores encolheu a associação cardioprotetora do consumo moderado até ela perder significância. Entre os bebedores leves restou uma associação protetora residual, e os autores escrevem que ajustar por fatores que ninguém mediu poderia atenuar essa associação, "se não eliminá-la".

Sobre limiares, os autores preferem gradação a proibição: registram que "consumir até 7 doses por semana está associado a aumentos relativamente modestos no risco cardiovascular", e questionam "se um consumo médio de 2 doses por dia (14 doses por semana) deveria ser designado um comportamento de baixo risco". A dose-padrão desse estudo é a americana, de 14 g de álcool. A direção do dano foi a mesma em mulheres e homens, mas as estimativas femininas ficaram sem poder estatístico e não alcançaram significância.

Os limiares por sexo vêm das definições oficiais, e é aqui que uma conta costuma sair errada. A Vigitel 2023, do Ministério da Saúde, define consumo abusivo como "ingestão de quatro ou mais doses para mulheres, ou cinco ou mais doses para homens, em uma mesma ocasião em relação aos últimos 30 dias anteriores à data da pesquisa". As Dietary Guidelines for Americans 2020-2025, citadas por Biddinger, usam menos de 15 doses por semana para homens e menos de 8 para mulheres.

Nenhuma das duas razões é 2: o limite masculino da Vigitel é 25% maior que o feminino, e o americano é 1,875 vez maior. Na Vigitel 2023, o consumo abusivo nos últimos 30 dias foi de 20,8% no conjunto das 27 cidades, 27,3% entre homens e 15,2% entre mulheres: razão de cerca de 1,8 e diferença absoluta de 12,1 pontos percentuais. Os dois percentuais não contam o mesmo comportamento: a barra feminina é mais rigorosa, e mesmo assim a prevalência feminina é menor. Comparar 15,2% com 27,3% sem dizer isso exagera a distância.

Tabagismo: o mesmo cigarro, um custo coronariano maior nas mulheres

É a diferença por sexo mais bem medida do guia, e é desfavorável às mulheres. Huxley e Woodward reuniram 26 artigos com dados de 3.912.809 pessoas e 67.075 eventos de doença coronariana, vindos de 86 estudos prospectivos. É uma metanálise internacional, montada em quatro bases bibliográficas com trabalhos de 1966 a 2010, e a origem por país das coortes não consta do que foi lido. Em 75 coortes, com 2,4 milhões de participantes e ajuste para outros fatores de risco cardiovascular, a razão entre os riscos relativos de mulheres e de homens, para fumar contra não fumar, foi de 1,25 (IC 95% de 1,12 a 1,39, p < 0,0001): o mesmo hábito de fumar associa-se a um risco relativo de doença coronariana 25% maior nas mulheres. Não houve heterogeneidade importante entre estudos (p = 0,21), e a razão aumentou 2% a cada ano adicional de seguimento (p = 0,03). Esse 1,25 não foi medido no Brasil.

A outra metade do achado aponta para o outro lado. Em dados agrupados de 53 estudos, não houve diferença por sexo entre quem já tinha fumado e quem nunca fumou: razão de 0,96 (IC 95% de 0,86 a 1,08, p = 0,53). O excesso está ligado ao tabagismo atual, e não permanentemente a ser uma mulher que já fumou. Sobre o mecanismo, os autores são explícitos: se é biológico ou comportamental permanece incerto.

No Brasil, a Vigitel 2023 registrou 9,3% de fumantes no conjunto das 27 cidades, 11,7% entre homens e 7,2% entre mulheres, razão de aproximadamente 1,6 e diferença absoluta de 4,5 pontos. Entre as mulheres, a frequência vai de 15,6% em Porto Alegre a 1,8% em Manaus, amplitude de 8,7 vezes.

Os fármacos que mudaram desfecho duro, e quem recebe menos deles

Cinco grupos entram aqui com ensaio de desfecho e número publicado.

Estatinas. A metanálise de dados individuais da Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration reuniu 174.149 participantes de 27 ensaios randomizados. Por 1,0 mmol/L de redução do LDL-colesterol, os eventos vasculares maiores caíram com razão de taxas de 0,84 em mulheres (IC 99% de 0,78 a 0,91) e 0,78 em homens (de 0,75 a 0,81), com p ajustado para heterogeneidade por sexo de 0,33; no subgrupo de risco absoluto menor que 10% em cinco anos, o p foi de 0,11. A mortalidade por todas as causas caiu em ambos: 0,91 nas mulheres (IC 99% de 0,84 a 0,99) e 0,90 nos homens (de 0,86 a 0,95), p ajustado de 0,43. O resumo publicado não traz as taxas de evento de cada grupo. Apenas 46.675 dos participantes, 26,8%, eram mulheres, em risco cardiovascular geralmente menor, de modo que benefício proporcional igual se traduz em benefício absoluto menor.

E quem recebe a receita. No registro PALM, com 5.693 pacientes ambulatoriais americanos (43% mulheres) igualmente elegíveis a estatina pela diretriz do ACC/AHA de 2013, elas receberam prescrição de qualquer estatina em 67,0% dos casos contra 78,4% dos homens, e na intensidade recomendada em 36,7% contra 45,2%: diferenças de 11,4 e 8,5 pontos. Relataram também mais nunca ter recebido a oferta (18,6% contra 13,5%). A diferença sobreviveu ao ajuste para características demográficas, fatores socioeconômicos, características clínicas, crenças da paciente e características do prescritor (razão de chances ajustada de 0,70, IC 95% de 0,61 a 0,81). E corre nos dois sentidos: as mulheres recusaram mais (3,6% contra 2,0%) e descontinuaram mais (10,9% contra 6,1%), com menor crença na segurança da estatina (47,9% contra 55,2%) e mais efeitos colaterais relatados (7,9% contra 3,6%). A conclusão do artigo responsabiliza as duas metades em conjunto. Nada equivalente ao PALM foi localizado para o Brasil: se mulheres brasileiras são menos medicadas com igual elegibilidade é uma pergunta aparentemente não medida.

Alvo de pressão arterial. O SPRINT randomizou 9.361 pessoas com sistólica de 130 mmHg ou mais e risco cardiovascular aumentado, sem diabetes, para alvo abaixo de 120 ou de 140 mmHg. Ele não comparou uma classe de medicamento contra controle: comparou dois alvos pressóricos, cada um perseguido com os remédios necessários, pergunta diferente da dos outros quatro. Em um ano, a sistólica média era de 121,4 e 136,2 mmHg. Interrompido com mediana de 3,26 anos, o desfecho composto primário ocorreu a 1,65% ao ano contra 2,19%, HR 0,75 (IC 95% de 0,64 a 0,89), e a mortalidade por todas as causas caiu com HR 0,73 (de 0,60 a 0,90). No mesmo resumo: eventos adversos graves de hipotensão, síncope, alterações eletrolíticas e lesão renal aguda ou insuficiência renal foram mais frequentes no grupo intensivo, embora quedas com lesão não tenham sido. O ensaio excluiu pessoas com diabetes, o que limita a extensão a quem o tem. Do registro, 3.332 eram mulheres e 6.029 homens, 35,6% e 64,4%, e nenhum resultado por sexo está disponível.

Metformina. No UKPDS 34, das 1.704 pessoas elegíveis, com sobrepeso e diabetes tipo 2 recém-diagnosticado, 753 foram randomizadas entre metformina (342) e uma política convencional de dieta isolada (411); a mediana de 10,7 anos de acompanhamento pertence a essa comparação. A hemoglobina glicada mediana foi de 7,4% contra 8,0%. Contra o grupo convencional, o da metformina teve reduções de risco de 32% para qualquer desfecho relacionado ao diabetes (IC 95% de 13 a 47, p = 0,002), 42% para morte relacionada ao diabetes (de 9 a 63, p = 0,017) e 36% para mortalidade por todas as causas (de 9 a 55, p = 0,011). Dois cuidados: os desfechos são relacionados ao diabetes e à mortalidade total, não um composto cardiovascular, e o comparador é uma política de dieta, não a ausência de tratamento. O artigo carrega ainda um aviso próprio: acrescentar metformina precocemente a quem já usava sulfonilureia associou-se a 96% mais risco de morte relacionada ao diabetes (IC 95% de 2 a 275, p = 0,039). O resumo não traz as taxas de evento de cada grupo, e isso pesa sobretudo nesse número: um intervalo de 2% a 275% não permite fixar a magnitude.

Inibidores de SGLT2. No EMPA-REG OUTCOME, com 7.020 pessoas tratadas com diabetes tipo 2 e alto risco cardiovascular, por mediana de 3,1 anos, a empagliflozina reduziu a morte cardiovascular de 5,9% para 3,7% e a hospitalização por insuficiência cardíaca de 4,1% para 2,7%. O desfecho primário ocorreu em 10,5% contra 12,1%, HR 0,86 (IC 95,02% de 0,74 a 0,99, p = 0,04), e a morte por qualquer causa caiu de 8,3% para 5,7%. Não houve diferença significativa em infarto ou acidente vascular cerebral, e houve mais infecções genitais. Nenhum dos dois resumos, do UKPDS 34 e do EMPA-REG, traz composição ou resultado por sexo, e este guia não supõe que se apliquem igualmente.

Agonistas do receptor de GLP-1. No SELECT, a semaglutida 2,4 mg reduziu o desfecho composto de morte cardiovascular, infarto não fatal ou acidente vascular cerebral não fatal em 20% em 17.604 pessoas com sobrepeso ou obesidade e doença cardiovascular preexistente, sem diabetes: HR 0,80 (IC 95% de 0,72 a 0,90), com 6,5% contra 8,0% de eventos, diferença absoluta de 1,5 ponto percentual, em seguimento médio de 39,8 meses. Eventos adversos que levaram à descontinuação permanente foram mais frequentes com o medicamento: 16,6% contra 8,2%. Essa dose aparece também no guia Manejo de Peso.

A limitação de sexo mais severa está aqui. O critério de entrada do SELECT era doença cardiovascular estabelecida, exatamente o que seleciona homens: 12.732 dos 17.604 participantes, 72,3%, eram homens, de modo que a redução de 20% foi medida predominantemente neles. Existe uma análise dos desfechos do SELECT por sexo, de Verma e colaboradores, no Journal of the American College of Cardiology em 2024, mas é uma carta de pesquisa sem acesso livre e sem resumo, e nenhum de seus números pôde ser verificado. A análise existe; o conteúdo dela, neste texto, não.

Conclusão: o que este guia faz e o que ele nunca vai fazer

Um padrão aparece ao ler as duas metades em sequência. As calculadoras separam bem quem tem mais e menos risco entre si, com estatística C de 0,79 em mulheres e 0,76 em homens na validação americana do PREVENT, e ainda assim não contêm uma gestação com pré-eclâmpsia, uma menopausa precoce ou três perdas gestacionais.

O estilo de vida moveu desfecho duro no Da Qing e não no Look AHEAD, e é tentador concluir que o que os separa é o momento de começar. Nenhum deles testou o momento como variável. O que os separa, no que foi lido, são as populações: China contra Estados Unidos, tolerância à glicose diminuída contra diabetes já instalado, índice de massa corporal médio de 25,7 contra 36,0 kg/m², além de época, intervenção e desfechos diferentes. Os autores do Da Qing atribuem o efeito à composição da dieta e à atividade física.

Os cinco grupos citados mediram reduções de risco nos desfechos que nomearam, em populações majoritariamente masculinas nos três casos de composição conhecida: 26,8% de mulheres na CTT, 35,6% no SPRINT e 27,7% no SELECT. O UKPDS 34 e o EMPA-REG não publicam composição por sexo nos resumos lidos.

Cinco pontos aqui tentariam um veredicto: a faixa de risco em dez anos, os 140 minutos por semana, as 7 a 8 horas de sono, o alvo pressórico abaixo de 120 mmHg e qualquer número de LDL. Em nenhum deles esta página vai dizer qual é a sua meta. A Tamarin é uma plataforma de intermediação em saúde: conecta e organiza, não trata, não prescreve, não vende e não fornece medicamentos. Quem define uma meta é quem tem responsabilidade clínica sobre o caso.

Esta página transcreve o que cada diretriz publica, quem publicou e em que população. Um número sem a sua população é quase sempre enganoso, e a maior parte das diferenças por sexo deste texto só aparece quando ela é dita. Três coisas ficaram em branco de propósito e estão nomeadas: o intervalo de repetição dos exames, a lista de exames sem indicação de rastreio e os resultados do SELECT por sexo.

O passo seguinte é levar os seus números, a sua história familiar e, quando houver, a história reprodutiva completa a um profissional de saúde habilitado, ou ao médico que acompanha o seu caso. Vale levar por escrito o que as calculadoras não perguntam, que é o que a diretriz de 2025 classifica como frequentemente sub-reconhecido na prática clínica. Nenhuma calculadora pergunta por esses itens; eles só entram na avaliação se forem ditos.